Види операцій при аденомі простати – який тип операції вибрати?

Вид доброякісної гіперплазії передміхурової залози визначає вибір оперативного втручання при лікуванні захворювання поряд з наявністю ускладнень, супутніми захворюваннями і віком хворого.

Види аденоми простати


Нормальна і запалена простата

Доброякісна гіперплазія простати починає своє зростання з своєрідною точки відліку – пролиферативного центру. У майбутньому він забезпечить швидкість розвитку клініки і визначить спосіб оперативного втручання.

Залежно від локалізації пролиферативного центру пухлини виділяють наступні види аденоми простати:

  • гіперплазія середньої частки;
  • гіперплазія бічних часткою;
  • змішана.

За розмірами ДГПЗ підрозділяється:

  • мала (20-25 р / 35-45 см?);
  • середня (25-80 р / 45-60 см?);
  • велика (80-250 м / 60-150 см?);
  • гігантська (250-300 р / більше 150 см?).

Розмір простати визначають по УЗД.

Види аденоми простати в залежності від форми (визначається по УЗД та МРТ):

  • сферична (інфравезікальная) форма: аденома росте в порожнину міхура. Такий вид зустрічається в 40% випадків;
  • грушоподібна (інтратрігональная): зростання в бік прямої кишки – (35%);
  • гроздьевідних (ретротрігональная): равономерное розростання вузлів у всіх частках залози (20%);
  • субтрігональная: гіперплазія всіх часткою без тиску на сечовий міхур (5%).

Клінічні види аденоми простати:

  1. Компенсована (1 ст). Триває багато років за рахунок резервних можливостей організму протистояти процесу. Для неї характерні розлади сечовипускання у вигляді його почастішання, неможливості стримати позив, нічні відвідування туалету, нетримання сечі і ослаблення напору струменя. Яскрава клініка характерна тільки для інфравезікальная і ретротрігонального розростання тканини.

1 стадія аденоми простати найбільш підходяща для термальних малоінвазивних втручань.

  1. Субкомпенсована (2 ст). Симптоми розлади сечовипускання посилюються. Сечовий міхур втрачає здатність виштовхувати сечу, починає розширюватися, і після спорожнення в ньому залишається сеча. Може розвинутися гостра затримка сечі. Поступово виникає закид сечі ретроградно в верхні сечові шляхи з розвитком розширення сечоводів і мисок нирок, починається ниркова недостатність.

Найбільш ефективними способами оперативного лікування ДГПЗ на другій стадії є ТУР і лазерні технології.

  1. Декомпенсована (3 ст). Тканини сечових шляхів втрачають свої функціональні здатності до скорочення. Розмір сечового міхура дуже великий. Виражені явища хронічної ниркової недостатності. Для того, щоб помочитися, хворому доводиться встановлювати катетер.

На 3 стадії ДГПЗ проводять порожнинну або лапароскопічну операцію, а при протипоказання до неї – паліативну ТУР. При гарній оснащеності клініки ефективним методом вважається рентгенендоваскулярної оклюзія артерій аденоми.


Прояв аденоми простати – графік

З малюнка видно, що «підступність» аденоми передміхурової залози полягає в максимальному прояві симптомів захворювання в той момент, коли присутні ускладнення з боку верхніх сечових шляхів, і операція вже необхідна за життєвими показаннями.

Різновиди операцій при аденомі простати


операції

Основною метою хірургічного лікування при ДГПЗ є позбавлення пацієнта від Унутрипузирна обструкції.

Абсолютні показання до видалення аденоми простати:

  1. Хронизация інфекційних процесів в сечових шляхах.
  2. Гостра затримка сечі після катетеризації.
  3. Стійка гематурія.
  4. Освіта каменів у сечовому міхурі.
  5. Двостороння розширення мисок і сечоводів.
  6. Ниркова недостатність.
  7. Кількість залишкової сечі понад 200 мл.
  8. Дивертикулез.

Відносні показання до видалення аденоми простати:

  1. Відсутність ефекту від медикаментозної терапії.
  2. Розростання середньої частки.
  3. Вік пацієнта менше 45 років.

Протипоказання:

  • хронічне легеневе серце;
  • інфекційні захворювання в стадії загострення;
  • аневризма аорти;
  • атеросклероз судин головного мозку.

Малоінвазивні методи:

  • трансректальная мікрохвильова гіпертермія.

Проводиться 8-10 сеансів через 48 годин. Температурний вплив вище 45 градусів на аденому призводить до посилення мікроциркуляції, активізації імунітету, придушення запалення і зростання клітин. Усуває іррітатівний симптоматику;

  • трансуретральная мікрохвильова термотерапія.

Лікування призводить до утворення зони некрозу в простаті зі збереженням цілісності уретри.

Методи використовуються амбулаторно і застосовні в 1 стадії ДГПЗ. Ефективність лікування 80%, тривалість ефекту до року.

Ускладнення: гематурія, спазм сечового міхура, що проходять без лікування.

Широко використовуються простатические стенти для розширення просвіту уретри.

трансуретральна резекція


трансуретральна резекція

ТУР – популярний і, що вважається стандартом, метод оперативного лікування аденоми простати.

Втручання виконується з використанням епідуральної або загальної анестезії. Через уретру за допомогою резектоскопа видаляють гіперплазовані тканини. На петлю резектоскопа подається електричний струм, тим самим висікаючи тканину і коагулюючи кровоносні судини. Робота здійснюється в середовищі іригаційної рідини, що подається в уретру під тиском. Поетапно видаляють передміхурову частину уретри, частина шийки міхура і тканину простати. При найменшому порушенні кордонів висічення пошкоджуються сечоводи, перфорується сечовий міхур і сечовипускальний канал.

Після операції в уретру встановлюють гемостатический балонний катетер терміном на 1-3 дні, далі встановлюється самостійне сечовипускання.

Види аденоми простати, при яких може бути застосована ТУР: середня за розмірами, ретротрігональная, 2 стадія, змішана ДГПЗ.

Сучасна біполярна плазмова ТУР дозволяє купірувати розлади сечовипускання практично у 90% оперованих пацієнтів.

ТУР легко переноситься пацієнтом, передбачає короткий період госпіталізації (2-3 дні), але є травматичним і непередбачуваним в аспекті післяопераційних ускладнень методом.

Показання до видалення аденоми простати:

  • обсяг пухлини не більше 60 см? – найчастіше, але деякі хірурги володіють технікою видалення великих пухлин за допомогою сучасного обладнання;
  • захворювання серцево-судинної системи в стадії декомпенсації;
  • наявність в анамнезі операцій на простаті, сечовому міхурі, кишечнику;
  • слабка ефективність малоінвазивних процедур і тривалої лікарської терапії;
  • хронічний простатит.

Протипоказання:

  • міхурово-сечовідний рефлюкс, уретеропіелоектазія;
  • дивертикули;
  • пухлини сечових шляхів;
  • варикозно розширені вени малого таза.

Деякі особливості проведення трансуретральної резекції:

  • час проведення процедури при використанні монополярного електрода не повинна перевищувати 60 хвилин;
  • необхідний великий досвід і майстерність хірурга;
  • під час операції «ховається» істинний обсяг висічення тканин;
  • часто тубус резектоскопа має діаметр більший, ніж уретра, що змушує бужіровать її перед операцією. Пошкодження слизової оболонки уретри важко піддається відновленню;
  • спустошене ложе перетворюється в предпузирь, процес формування якого триває від півроку до півтора років. У предпузиря створюються ідеальні умови для утворення каменів і запального процесу.

Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді:

  1. Водна інтоксикація або ТУР-синдром в даний час зустрічається дуже рідко (до 1% випадків). Є результатом використання великих кількостей іригаційної рідини, яка всмоктується в кровотік і викликає порушення електролітного балансу.
  2. Кровотеча – найчастіше ускладнення ТУР (до 80%).
  3. Запалення насінних пухирців, сечового міхура, яєчок, залишків тканини простати: зустрічається в 16% випадків.

Наслідки трансуретральної резекції:

  • ретроградна еякуляція (у 70 до 90% пацієнтів);
  • стриктури (звуження) шийки сечового міхура і уретри (до 15%);
  • нетримання сечі (до 10%)

Порожнинна операція і лапароскопія


Порожнинне видалення аденоми простати

Відкрита аденомектомія проводиться трьома способами:

  1. Чреспузирная аденомектомія з доступом через сечовий міхур при гіперплазії середньої частки. Пухлина витягують шляхом пальцевого вилучення її через уретру в сечовий міхур.
  2. Позаділобковая – при розростанні бічних часткою простати. При цьому зберігається цілісність сечового міхура і уретри.
  3. Чреспузирная екстрауретральная операція, при якій сечовий канал зберігає цілісність – сучасний спосіб полостного доступу.

Операція проводиться під загальною анестезією. У сучасній урології частіше застосовується як метод екстреної хірургії. Після операції в уретрі у своєму розпорядженні гемостатический балонний катетер (час стояння 5-8 днів), за сприятливого перебігу післяопераційного періоду тривалість перебування в стаціонарі – від однієї до двох тижнів.

Види аденоми простати, при яких використовують відкритий доступ: інтратрігональная, інфравезікальная, великий і середній розмір, 3 клінічна стадія.

Показання до видалення аденоми простати:

  • будь-які розміри пухлини;
  • патологія опорно-рухового апарату (неможливість розташування пацієнта на гінекологічному кріслі);
  • періодична гематурія;
  • відсутність можливості самостійно мочитися;
  • рецидивирование інфекцій;
  • ниркова недостатність;
  • відсутність ефекту від ТУР і тривалого лікування ліками;
  • поява каменів у сечовому міхурі;
  • дивертикулез.

Ранні ускладнення відкритої аденомектоміі в післяопераційному періоді зустрічаються приблизно у 6% пацієнтів:

  • кровотеча. Для зупинки кровотечі в деяких випадках може знадобитися повторна екстрена операція;
  • тромбоемболія легеневої артерії. З метою профілактики ТЕЛА приймають антикоагулянти, і практикують раннє вставання з ліжка;
  • тривало незагойна післяопераційна рана, запалення внаслідок приєднання інфекції: пієлонефрит, уретрит, цистит, епідидиміт, орхіт. Після операції завжди призначають антибіотики;

Наслідки порожнинної операції:

  • нетримання сечі;
  • стриктури уретри і сечового міхура;
  • хронічний свищ (якщо проводився дренаж сечового міхура через операційну рану).

Відкрита аденомектомія важко переноситься пацієнтами, але цей метод менш травматичний для уретри, в порівнянні з ТУР, тому ризики розлади сечовипускання в майбутньому мінімальні.

Лапароскопія застосовується на 2-3 стадії захворювання, при розмірах залози від 100 см ?. Лапароскопія при ДГПЗ проводиться тільки планово. Через кілька невеликих розрізів в передній черевній стінці проводиться установка троакаров, через які вводять ендоскопічне та відеообладнання, і проводять видалення пухлини. Доступ здійснюється позаду лобка і внебрюшинно, в такий спосіб не торкаючись органів черевної порожнини. Тривалість стояння катетера і терміни госпіталізації становлять 2-4 дня.

Види аденоми простати для лапароскопії: інтра- і ретротрігональная, середні і великі розміри, змішана, стадія суб-і декомпенсації.

показання:

  • великі розміри пухлини;
  • гематурія;
  • неможливість самостійно мочитися;
  • рецидив інфекції в сечових шляхах;
  • дивертикулез;
  • ниркова недостатність;
  • неефективність малоінвазивних способів і лікарської терапії.

Лапароскопія при ДГПЗ протікає з мінімальним ризиком кровотечі і відсутністю порушень сечовипускання в майбутньому.

 

Середня вартість найбільш популярних операцій в наших і зарубіжних клініках

Країна аналізи УЗД Консультація уролога-фахівця ТУР

(З госпіталізацією)

лазерна хірургія

(З госпіталізацією

Ізраїль 250 $ 210 $ 650 $ 10600 $ 10000 $
Німеччина 200 € 370 € 400 € 8000 € 12000 €
Росія 5000 руб. 2000 руб. 1000 руб. 50000 руб. 60000 руб.
Білорусь 200 руб. 100 руб. 50 руб. 300 руб.
Україна 3000 грн. 2800 грн. 1500 грн. 11000 грн. 16000 грн.

У похилому і старечому віці, при наявності захворювань серцево-судинної системи в стадії декомпенсації, порожнинної і лапароскопічний доступ неможливий, в такому випадку проводиться паліативна ТУР для полегшення життя пацієнта.

Оклюзія артерій простати рентгеноендоваскулярна методом

Цей сучасний метод використовується при великих розмірах пухлини і неможливості пацієнта перенести ТУР, порожнинну операцію і загальний наркоз. Ефект настає протягом 2 місяців: значно зменшуються обсяги залози, і відновлюється сечовипускання. У пацієнтів з дуже великими розмірами пухлини, оклюзія артерій може використовуватися як метод підготовки до радикального видалення аденоми. Емболізація не застосовується при тромбофлебіті і коагулопатіях.

Госпіталізація коротка: 2-3 дня.

Гольміевий лазерні технології (HOLEP)

Енуклеація, вапоризация, резекція аденоми простати. Оперативний доступ проводиться через уретру. Операція ефективна і малотравматичні, дозволяє видалити великий обсяг тканини (більше 100 см?). Використовується спинальний вид анестезії. Госпіталізація до 3 днів.

Ускладнення (зустрічаються у 8% пацієнтів):

  • пошкодження слизової сечового міхура;
  • прорив стінки міхура;
  • кровотеча;
  • інфекційно-запальні процеси;
  • спазм уретри і шийки міхура.

Сучасні урологи визнають лазерні технології новим стандартом хірургічного методу лікування аденоми простати.

Післяопераційний період: лікування

  1. При встановленому кровотечі лікування проводять медикаментозно, шляхом натягу і фіксації уретрального катетера або приступають до екстреної відкритої операції.
  2. Інфекційні ускладнення проліковують курсом антибіотиків.
  3. Для лікування стриктур і нетримання сечі проводять операції:
  • оптична уретротомія;
  • лазерне лікування (інцизії і аблация);
  • реканализация сечівника;
  • установка уретральних стентів.

Після ТУР і відкритої аденомектоміі обстеження у лікаря проводиться раз в три місяці, після малоінвазивних процедур – через місяць, три і шість місяців, а потім щорічно.

Тривалість операції залежить від розмірів пухлини і варіює від 1 години до півтора. Під час операції частина вилученої тканини відправляють на гістологічне дослідження.

У клініках ближнього і далекого зарубіжжя застосовується робототехніка (робот да Вінчі).